Здравното обслужване, което отделни пациенти получават в държава-членка, различна от държавата им по осигуряване, попада в рамките на свободното движение на услуги в рамките на Европейския съюз (например, осигурявате се в Република България, а получавате здравно обслужване във Федерална република Германия). На ниво нормативна уредба на Съюза са регламентирани две отделни и алтернативни процедури, по реда на които държавата по осигуряване на пациента може да покрие неговите разходи (или част от тях) във връзка с лечението му в друга държава-членка. По реда на първата процедура, следва да бъде поискано предварително разрешение от здравноосигурителна институция в държавата по осигуряване, преди пациентът да отпътува за лечение в чужбина. Това предварително разрешение се отнася само до здравни услуги, предлагани от обществени доставчици и при получаване на съответното разрешение, обективирано във „формуляр S2“, разходите за лечението ще бъдат покрити изцяло от здравноосигурителна институция в държавата-членка по осигуряване, съобразно размерите по ставките за възстановяване на разходи в държавата-членка по местолечение[1].

Все по-чести стават случаите, когато опитите за кандидатстване по процедурата за издаване на т.нар. „формуляр S2“ са неуспешни и завършват с отказ. Наред с това, не е малък и броят на гражданите, които дори не прибягват до тази тежка, сложна и бавна процедура, като решават да поемат разходите за необходимото им лечение в чужбина за собствена сметка. Настоящата статия има основна цел да предостави информация относно втората процедура, а именно тази по възстановяване на разходите, направени за получаване на здравно обслужване, когато то предоставено в друга държава-членка на Европейския съюз, различна от тази, в която се осигурява получаващият здравното обслужване. От нея пациентите могат да се възползват без значение дали са получили отказ за издаване на разрешение по „формуляр S2“ или изобщо не са кандидатствали за такова.

От процедурата може да се възползват граждани на Европейския съюз[2] със здравно-осигурителни права, както и граждани на трети страни, които отговарят на условията за право на обезщетение, съгласно законодателството на държавата-членка по осигуряване. За да се породи правото на възстановяване на направени разноски, лицето трябва да се е възползвало от здравно обслужване на територията на друга държава-членка, различна от тази, в която се осигурява. Без значение е дали доставчикът на здравни услуги е обществен или частен. Разходите следва да са извършени във връзка с такъв вид обслужване, за каквото лицето има право на обезщетение в държавата си по осигуряване. В този ред на мисли, няма да възникне право на възстановяване на направените разходите за трансгранично здравно обслужване, ако това обслужване не е включено в обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата-членка по осигуряване на пациента.

Възстановяването на разходите за трансгранично здравно обслужване не се ограничава само до предоставяните услуги по здравно обслужване в държава-членка, различна от държавата-членка по осигуряване, но също обхваща и изпълнение на издадени във връзка с лечението предписания за лекарствени продукти. Без значение е дали съответните лекарствени продукти са закупени в държавата-членка по осигуряване, в тази, в която е издадено предписанието или трета държава-членка.

По отношение на размера на възстановените разходи от значение са две величини. На първо място, важно е какъв би бил размерът на предвиденото осигурително обезщетение, ако здравното обслужване бе предоставено от здравната система на държавата по осигуряване, на второ място – какъв е действителният размер на направените разходи за полученото трансграничното здравно обслужване. Стойността на възстановените средства не може да надхвърли нито една от тези величини. По реда на тази процедура, разходите за трансгранично здравно обслужване се възстановяват от държавата-членка по осигуряване до размера на разходите, които биха били поети от нейната осигурителна система, ако това здравно обслужване беше предоставено на нейна територия. В този ред на мисли, за да не се стига до извличане на финансови облаги от пациентите, възползвали се от трансгранично здравно обслужване, възстановените от държавата по осигуряване разходи не трябва да надхвърлят действителните разходи за предоставеното здравно обслужване в държавата по местолечение. Целта на процедурата е чрез нейното въвеждане да се улесни достъпът до безопасно и висококачествено трансгранично здравно обслужване в рамките на Европейския съюз, както и да се стимулират пациентите да се възползват от своите здравно-осигурителни права на територията на друга държава-членка.

Друг съществен елемент, на който следва да се обърне внимание е т.нар. „предварително разрешение“. Поначало, в рамките процедурата по възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване, такова не се изисква. Държавите-членки са свободни да уредят изискване за предварително разрешение, но само при наличие на строго определен и изчерпателно изброен брой хипотези, като дори в този случай изискванията за получаване на предварително разрешение следва да бъдат обосновани и пропорционални, като не водят до дискриминационни ограничения. Идеята на тази уредба е предварителното разрешение да не се използва като средство за ограничаване на свободното предоставяне на услуги.

На последно място, обръщаме внимание, че процедурата по получаване на разрешение, съгласно „формуляр S2“ е по-благоприятна за пациентите от финансова гледна точка. Желателно е, когато са налице предпоставките за получаване на такова, да се възползвате от него. Дори и да получите отказ за издаване на това разрешение, той няма да повлияе неблагоприятно на евентуалната възможност в по-късен етап да се възползвате от правото си на възстановяване на направените разходи за здравно обслужване, предоставено в държава-членка, различна от тази, в която се осигурява получаващият здравното обслужване, предмет на настоящата статия.

Статията има информативен характер, като поставя на дневен ред същината на процедурата, съобразно европейската нормативна уредба. Посочени са основните предпоставки, при наличието на които пациент може да се възползва от нея. Материята е строго специфична и във връзка с конкретните хипотези могат да възникнат различни проблеми, поради което, при нужда от допълнителна информация, Ви съветваме да се свържете с нашия екип.

Бележки:

[1] Държава по местолечение е държавата-членка, на чиято територия се предоставя здравното обслужване на пациента.

[2] Гражданството на Съюза е производна и несамостоятелна категория, която е свързана с гражданство на държава-членка. Всеки гражданин на държава-членка притежава и гражданство на Европейския съюз.